Psoriatic arthritis.

Łuszczycowe zapalenie stawów (Arlhritis psoriiitica) znane jest od ponad 160 lat. Pierwszy opis chorego pochodzi z 1818r, jednak dopiero w 1964 r Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne uznało łuszczycowe zapalenie stawów za odrębną jednostkę nozologiczną. Łuszczycowe zapalenie stawów (ang. psoriatic arthritis) – zapalne schorzenie stawów, występujące w przebiegu łuszczycy. Należy do spondyloartropatii seronegatywnych. Choroba często rozpoczyna się w obrębie stawów międzypaliczkowych i często dotyczy tylko jednej strony, co odróżnia ją od reumatoidalnego zapalenia stawów. W przebiegu łuszczycowego zapalenia stawów we krwi nie pojawia się czynnik reumatoidalny. Jako pierwszy opisał je Pierre Bazin w 1860, następnie szczegółowy opis przedstawił Charles Bourdillon w 1888. W 1964 American College of Rheumatology uznało je za oddzielną jednostkę chorobową.

Zapalenie stawów:
- międzypaliczkowych bliższych i dalszych
- krzyżowo-biodrowych
- stawów kręgosłupa
- nadgarstkowych (rzadko)
- śródstopno-paliczkowych (rzadko)
- entezopatia, zapalenie przyczepów ścięgien
- zapalenie palców (dactylitis)
- zmiany skórne
- zmiany paznokciowe
- zmiany pozastawowe

Wyróżniono pięć typów ŁZS:
- Asymetryczna postać nielicznostawowa
- Postać osiowa
- Symetryczna postać wielostawowa przypominająca RZS
- Artropatia paliczków dystalnych
- Arthritis mutilans

Diagnostyka różnicowa ŁZS obejmuje:
- reumatoidalne zapalenie stawów
- choroba zwyrodnieniowa stawów
- zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

W terapii zastosowanie znajdują najczęściej niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz dostawowe iniekcje kortykosterydów. W ciężej przebiegających przypadkach, gdy choroba dotyczy większej ilości stawów, konieczna bywa immunosupresja, najczęściej z użyciem metotreksatu skojarzonego z cyklosporyną.

DEFINICJA

Najprostszą definicją łuszczycy stawowej jest wprowadzona przez Molla i Wrighta, według której łuszczycowe zapalenie stawów jest przewlekłą chorobą zapalną, odznaczającą się współistnieniem zapalenia stawów z łuszczycą skóry i paznokci.
Choroba należy do seronegatywnych zapaleń stawów ze zmianami w kręgosłupie.

EPIDEMIOLOGIA

Częstość występowania łuszczycowego zapalenia stawów nie została jednoznacznie ustalona. Ocenia się ją na około 0,23-2,84% w populacji, zależnie od warunków geograficznych, zaś samej łuszczycy na l-2%(33). Według poszczególnych autorów zajęcie stawów stwierdza się u 6-42 % chorych na łuszczycę (35). W piśmiennictwie rozpowszechniony jest pogląd, iż choroba dotyka w równym stopniu kobiety i mężczyzn. Jednak badania epidemiologiczne z ostatnich lat udowodniły, że łuszczycowe zapalenie stawów częściej dotyczy mężczyzn, a stosunek płci waha się od 2:1 do 5,5:1. (20) U kobiet częściej stwierdza się postać wielostawowego zapalenia smetrycznych stawów obwodowych, zbliżoną do reumatoidalnego zapalenia stawów, natomiast u mężczyzn postać z zajęciem stawów kręgosłupa. Choroba może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej pojawia się około 40 roku życia.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA

Przyczyna i patogeneza łuszczycowego zapalenia stawów nie jest znana. W rozwoju choroby odgrywa rolę predyspozycja genetyczna. Duńskie badania bliźniąt ujawniły, że choroba występuje w 90-100% u obojga, bliźniąt. Około 30% chorych na łuszczycę ma krewnych w pierwszej linii chorych na tę chorobę, u pozostałych 70% pacjentów takiej zależności nie obserwowano. Sposób dziedziczenia pozostaje niejasny, chociaż w przypadku niektórych rodzin jest on być może autosomalny dominujący z penetracją około 60%. U chorych na łuszczycę stwierdzono częstsze niż w populacji osób zdrowych występowanie antygenów HLA-B13,-B17,-B37, a ostatnio także HLA-DR7. W przypadkach łuszczycowego zapalenia stawów obserwuje się zwiększoną częstość występowania antygenów HLA-A26,B-38 i DR4 oraz HLA-DR3(4). Ten ostatni stwierdzany jest u chorych 7 nadżerkową postacią choroby. Antygen HLA-B27 występuje u ok.60% chorych na łuszczycę, u których stwierdza się zajęcie kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych. Podkreślana jest też rola czynników środowiskowych, której ujawnienie się obserwowano po infekcji paciorkowcowej górnych dróg oddechowych lub u chorych, u których wykryto w ścianie naczyń i limfocytach obecność cząstek o budowie podobnej do struktury retrowirusów.

Dużo uwagi poświęcono hipotezom patogcnetycznym wspólnego mechanizmu rozwoju zmian skórnych i stawowych. Na podstawie badań genetycznych stwierdzono, że za zmiany skórne i stawowe odpowiedzialne są różne geny, niektórzy autorzy uważają ,żc są to dwa odmienne palogenetycznie zjawiska, inni sugerują, że rozwój tej choroby może być uzależniony od obecności układu kilku określonych genów jcdnocześnie. Podają oni jako przykład współistnienie Cw6, który wydaje się predysponować do wystąpienia zmian skórnych z innymi antygenami jak B27, DR7 warunkującymi wystąpienie zapalenia stawów.
Czynnikiem etiologicznym łuszczycowego zapalenia stawów mogą być urazy lub większa podatności na mikrourazy w związku z defektem enzymatycznym, powodującym niedobór kwasu hialuronowego w stawie. Również należy pamiętać o zaburzeniach neurotroficznych jak w cukrzycy i trądzie lub nieprawidłowościach naczyń włosowatych jako przyczyny zmian stawowych w łuszczycowym zapaleniu stawów.
W patogenezie łuszczycowego zapalenia stawów podkreśla się rolę zapaleń przyczepów ścięgnistych (zapalenie przyczepów więzadeł, ścięgien, torebki stawowej i powięzi do kości). Uważa się, ze zmiany zapalne w błonie maziowej stawów mogą być wywołane przez mediatory zapalenia pochodzące ze zmienionych zapalnie przyległych przyczepów ścięgien. Jednak w świetle lej koncepcji nic jest całkiem jasny związek między zmianami skórnymi i stawowymi w tej chorobie. Zmiany skórne zlokalizowane są najczęściej w miejscach narażonych na ucisk, zaś przyczepy ścięgien poddawane są działaniu dużych sił, być może odpowiedz immunologiczna wyzwalana jest w obu przypadkach przez czynniki fizyczne.
Zapalenie przyczepów ścięgnistych występuje jako wczesna zmiana w ł.z.s i innych spondyloartropatiach, natomiast bardzo rzadko spotyka się je u chorych na r.z.s.
Zmiany w stawach obwodowych początkowo podobne są do zmian w r.z.s, z czasem jednak odróżniają się od nich obecnością dużej ilości tkanki włóknistej w błonie maziowej, skłonnością do kostnienia i odczynów zapalnych w okostnej.

OBRAZ HISTOLOGICZNY

Podobieństwo zmian histologicznych w zajętej skórze i błonie maziowej pozwala podejrzewać ,że proces zapalny w obu przypadkach jest stymulowany przez czynniki immunologiczne, a zwłaszcza przez limfocyty T. Histologiczna analiza zmian łuszczycowych skóry pokazuje, że naciek komórek T poprzedza inne zmiany a analiza rodzaju cytokin produkowanych przez limfocyty wskazuje na zwiększoną produkcję 11-2 i interferonu gamma. Interferon gamma wydzielany przez, limfocyty T występujące w zmienionym łuszczycowo naskórku może indukować in vitro hiperproliferację keratynocytów. Podobnie tłumaczy się patomechanizm zapalenia błony maziowej.
W obrazie histologicznym błony maziowej w ł.z.s obserwuje się jej rozrost i nacieczenie zapalne, podobnie jak w r.z.s. Drobne naczynia krwionośne mają szerokie światło a ich śródbłonki, są obrzęknięte. Warstwa wyściółkowa jest pogrubiała , niekiedy ulegamartwicy. Nacieki zapalne składają się z limfocytów, plazmocytów i granulocytów obojętnochlonnych, a niekiedy z plazmocytów dwu jądrowych i ciałek Russela. W przypadkach o długim przebiegu może nastąpić zwłóknienie błony maziowej. Natomiast w obrębie torebki stawowej obserwuje się głównie ogniska kostnienia.
Nasilony rozrost naczyń może przyczyniać się do zwiększenia objętości płynu stawowego. Wykazano ,że objętość płynu jest większa w ł.z.s niż w innych zapaleniach (II). W zmianach dłużej trwających różnice między ł.s a r.z.s są jeszcze wyraźniejsze- zwłaszcza w dystalnych stawach międzypaliczkowych. W łuszczycy stawowej stwierdza się znaczne pogrubienie ścian małych i średnich naczyń. Cechą wyraźnie różnicującą są zmiany w naczyniach fałdu paznokciowego obserwowane w tej jednostce chorobowej polegające na ich wybitnie krętym przebiegu prowadzącym do znacznego spowolnienia przepływu krwi (34). Należy też pamiętać, że w łuszczycy stawowej występują ogniskowe zmiany zapalne w obrębie przyczepów ścięgnistych oceniane za pomocą badań rezonansu magnetycznego. O ile w
reumatoidalnym zapaleniu stawów pierwotne zmiany dotyczą maziówki, to w łuszczycy stawowej przyczepów ścięgnistych, prowadząc wtórnie do zmian typu synovitis.

KLASYFIKACJA ŁUSZCZYCY STAWOWEJ

Wprowadzona w 1973r przez Molla i Wrighla klasyfikacja łuszczycy stawowej stosowana jest do dzisiaj. Wyróżniamy w niej następujące postacie choroby: zapalenie kilku (lub jednego) stawów, zwykle niesymetryczne dotyczy ok. 70% przypadków zapalenie wielostawowe z symetrycznymi zmianami w stawach, podobne do rzs, jednak nie stwierdza się czynnika reumatoidalnego IgM w surowicy (ok. 15% pacjentów) zapalenie stawów, głównie stawów międzypaliczkowych i dalszych z częstym zajęciem paznokci (ok. 5% pacjentów) zapalenie stawów o bardzo ciężkim przebiegu, gdzie dochodzi do osteolizy kości palców (palce teleskopowe) oraz uogólnionego zesztywnienia stawów (dotyczy ok.5% pacjentów) zapalenia stawów kręgosłupa skojarzone z poprzednimi postaciami lub bez objawów ze strony innych stawów, podobne do zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, które może być ograniczone do odcinka szyjnego
kręgosłupa lub stawów krzyżowo- biodrowych (dalszych 5% pacjentów). Wszystkie te odmiany mogą się na siebie nakładać, stąd w 1994r zaproponowano podział łuszczycy stawowej na trzy podstawowe postacie: z asymetrycznym zajęciem pojedynczych stawów z symetrycznym zajęciem wielu stawów, w tym dystalnych międzypaliczkowych i stawów kręgosłupa prowadzącym często do zmian zniekształcających postać o dominujących zmianach w kręgosłupie z możliwością zajęcia pojedynczych stawów mniejszych.

OBJAWY I PRZEBIEG ŁUSZCZYCY STAWOWEJ

Przebieg choroby jest zróżnicowany. Początek może być ostry i przypominać napad dny moczanowej lub rzut gorączki reumatycznej. Częściej jednak objawy rozwijają się stopniowo. Zwykle też choroba przebiega z okresami zaostrzeń, między którymi występują nieraz długotrwale remisje. Zazwyczaj dochodzi do zapalenia niewielkiej liczby stawów (oligoarthritis) lub wielu stawów (poliarthritis). Rzadziej obserwuje się zapalenie jednego stawu (monoarthrits). Częściej zajęte są stawy kończyn dolnych, bo aż w 95% przypadków. Łuszczycowe zapalenie stawów ma znamienny obraz kliniczny w przebiegu łuszczycy stawowej w odróżnieniu do r.z.s jest asymetria zmian stawowych. Niekiedy jednak dochodzi do symetrycznego zapalenia stawów trudnego cło odróżnienia Zajęte stawy są najczęściej obrzękłe, skóra nad nimi bywa zaczerwieniona, napięta. Występuje bolesność uciskowa, zdarza się poranna sztywność stawów i ograniczona ruchomość. W późniejszych okresach dochodzi do zniekształceń stawów. Nie obserwuje się występowania guzków reumatoidalnych.
Typowym objawem łuszczycowego zapalenia stawów jest zapalenie dystalnych stawów międzypaliczkowych rąk i stóp określane jako „palce kiełbaskowate" Nie jest do końca jasne, co może być pierwotną przyczyną tego objawu. Kliniczne cechy obrzęku zapalnego całego palca z bólem zlokalizowanym wzdłuż ścięgien zginaczy sugerują, ze jedną z przyczyn może być zapalenie pochewek ścięgien mięśni zginaczy, współistniejące z zapaleniem stawów międzypaliczkowych i śródręcznopaliczkowych. U pacjentów z ł.z.s w badaniu za pomocą rezonansu magnctyczno-jądrowcgo można zauważyć okołostawowy high signal intensilY, wskazujący na obecność obrzęku zapalnego, co może wyjaśnić pochodzenie „palców kielbaskowatych". U chorych obserwuje się tendencję do powstawania dużych zniekształceń
rąk i stóp z odchyleniem poszczególnych paliczków w stosunku do osi palców odmiennie niż w przypadku rzs, w którym charakterystyczne jest łokciowe odchyleni palców.
W obrębie kończyn górnych, oprócz wspomnianych zmian w stawach międzypaliczkowych dalszych obserwuje się zmiany w stawach
śródręcznopaliczkowych, nadgarstkowych, łokciowych i barkowych, zaś w kończynach dolnych-skokowe, kolanowe, biodrowe, które mogą charakteryzować się bólem, obrzękiem i ograniczeniem ruchomości lub rzadziej wyłącznie bólem. U chorych na łzs często obserwuje się zapalenie kości okostnej dystalnego paliczka pierwszego palca kończyny dolnej. Współistnieje ono ze zmianami w paznokciach(48%) krostowatością dłoniowo-podeszwową (42,8%) i zmianami w stawach stop.
Zmiany w stawach krzyżowo-biodrowych występują u ok.40% chorych, a w stawach krzyżowo-biodrowych u 20%, czasem jednostronnie. Dochodzi wówczas do ograniczenia ruchomości kręgosłupa bądź całkowitego jego usztywnienia, podobnie jak u pacjentów z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa. Opisywane są również przypadki zajęcia innych stawów, np. mostkowo-obojczykowych a także żuchwowych (18). Zmiany pozastawowe obejmują zapalenie przyczepów więzadeł, ścięgien, torebek stawowych i powięzi do kości. Do najczęściej spotykanych należą: zapalenie kaletki krętarzowej, zapalenie ścięgna Achillesa i zapalenie bocznego nadkłykcia. Często taki stan zapalny objawia się jako ból zlokalizowany w dolnej lub tylnej części pięty. Inną postacią zmian pozastawowych jest zapalenie chrząstozrostów pomiędzy rękojeścią a trzonem mostka lub w spojeniu łonowym. U chorych z zajęciem stawów krzyżowo biodrowych i kręgosłupa, podobnie jak w innych spondyloartropatiach może wystąpić zapalenie tęczówki.
Łuszczyca stawowa może towarzyszyć wszystkim postaciom łuszczycy skóry. W większości przypadków (ok.60%) zmiany skórne poprzedzają rozwój zmian stawowych nawet o 20 lat, ale w ok. 16% przypadków przebieg może być odwrotny, a u ok. 10% chorych objawy skórne i stawowe mogą rozwinąć się równocześnie. W kolejnych rzutach choroby zwiększa się częstość jednoczesnego występowania zmian na skórze i stawach. Umiejscowienie i nasilenie zmian skórnych może być różne. Najczęściej występują w okolicach narażonych na ucisk, a więc na kolanach i łokciach, rzadziej na skórze głowy, dłoni i stóp. Są one wielopostaciowe. Mają charakter łuszczycy pospolitej, krostkowej, kroplislej, wysiękowej lub erytrodermii luszczycowej. Inna postacią dość charakterystyczną dla łuszczycowego zapalenia stawów jest łuszczyca odwrócona zlokalizowana npowierzchniach dłoniowych i podeszwowych kończyn górnych i dolnych, w bruździe miedzypośladkowej i na narządach rodnych. Ma ona tendencję do przechodzenia w erytrodermię złuszczającą W odróżnieniu od łuszczycy prostej, ta postać charakteryzuje się świądem.
Często jedynym objawem dermatologicznym u chorych na łzs są zmiany paznokciowe co obserwuje się u ok. 56% chorych. Ich charakter jest różnorodny od plam olejowych paznokci naparstkowych do rogowacenia podpaznokciowego, powstawania głębokich bruzd, zmiany zabarwienia, oddzielenia się płytki od łożyska i całkowitego jego zniszczenia.

ZMIANY RADIOLOGICZNE

Zmiany radiologiczne stwierdzone w układzie koslno-stawowym w okresach wczesnych łuszczycowego zapalenia stawów są podobne do zmian występujących u pacjentów z rzs. W obrębie rąk i stóp obserwuje się zwężenie szpar stawowych , nadżerki , geody zapalne i podwichnięcia. W późniejszych okresach zmiany radiologiczne stają się bardziej charakterystyczne dla ł.z.s i przedstawiają się następująco: nadżerki brzeżne wzdłuż trzonów paliczków przy zachowaniu prawidłowej szpary stawowej obraz "zaostrzonego ołówka" spowodowany scieńczeniem dystalnej części paliczka nadżerki końcowych części paliczków wskutek resorpcji (acro-osteolysis) tendencja do zajmowania dystalnych stawów międzypaliczkowych zapalenie okostnej w miejscach przyczepów mięśni (zwłaszcza na trzonach kości śródręcza i śródstopia) zesztywnienie stawów międzypaliczkowych całkowita resorpcja stawów (charakterystyczna dla postaci okaleczającj l.z.s) kostnienie okołokręgosłupowe, zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych.

Rezonans magnetyczno-jądrowy jest pomocny w wykrywaniu zmian w tkankach miękkich (w tym w ścięgnach, torebce stawowej, błonie maziowej i chrząstce), a także w kościach. Dlatego podkreśla się rolę tego badania w uwidocznieniu wczesnych zmian w postaci zapaleń przyczepów ścięgnistych z zapaleniem sąsiadującego szpiku i tkanek miękkich, które są objawem charakterystycznym dla eronegatywnych zapaleń stawów , a w niewielkim stopniu występują u chorych na r.z.s (22). Scyntygrafia kości natomiast pozwala na ujawnienie zmian w stawach u chorych na ł.z.s , u których nie obserwuje się jeszcze klinicznych objawów zapalenia stawów. Dzięki dużej czułości umożliwia ono wykrycie zmian często niewidocznych na zdjęciach rtg.

ODCHYLENIA LABORATORYJNE

W badaniach laboratoryjnych najbardziej stałym zjawiskiem obserwowanym w ł.s jest nieobecność czynnika reumatoidalnego klasy IgM w surowicy krwi. W okresie zaostrzeń stwierdza się przyspieszone opadanie krwinek (nawet do wartości trzycyfrowych), leukocytozę obojętnochłonną, zwiększone wskaźniki fazy ostrej i globulin gamma (szczególnie IgA ). W przewlekających się zaostrzeniach dochodzi do niedokrwistości normobarwliwej. U niektórych chorych obserwuje się zwiększone stężenie kwasu moczowego w surowicy (9). O
aktywności choroby może też świadczyć obecność krążących kompleksów immunologicznych.
W płynie stawowym u chorych na łzs stwierdza się przewagę granulocytów z jądrami wielopłatowymi. Obserwuje się zwiększenie aktywności kwaśnej fosfatazy, alfaglukoronidazy i dehydrogenazy mleczanowej, a także wzrost stężenia albumin i globulin oraz fibrynogenu.

KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE

Jak dotąd nie określono jeszcze powszechnie przyjętych kryteriów diagnostycznych w rozpoznaniu łuszczycowego zapalenia stawów. Najczęściej stosuje się kryteria Methiesa: lokalizacja zmian w dystalnych stawach międzypaliczkowych asymetria zmian stawowych rzekomo-dnawe zapalenie stawów palucha ból pięty i zmiany o typie zapalenia przyczepów obecność zmian łuszczycowych i/lub łuszczycy paznokci potwierdzone przypadki łuszczycy wśród najbliższych krewnych ujemne testy w surowicy lub płynie stawowym na obecność czynnika reumatoidalnego typu IgM zmiany radiologiczne: osteoliza nawarstwień okostnowych, brak osteoporozy w przynasadach asymetryczne zmiany w stawach krzyżowo-biodrowych w obrazie rtg obecność w kręgosłupie skostnień przykręgowych, tak zwanych parasyndesmofitów. Stwierdzenie pięciu z wymienionych kryteriów przy ujemnych odczynach serologicznych na czynnik reumatoidalny pozwala rozpoznać łuszczycowe zapalenie stawów.

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA

Łuszczycowe zapalenie stawów należy różnicować z: r.z.s, zzsk, zespołem Reitera, zapaleniami stawów w przebiegu chorób jelit, gorączką reumatyczną i dną, sarkoidozą, infekcjami i odczynowymi zapaleniami stawów oraz chorobą zwyrodnieniową stawów, zwłaszcza z obecnością guzków Heberdena (4, 17).

Diagnostyka różnicowa ł.z.s jest jednak trudna ze względu na duże podobieństwo do innych chorób stawów, szczególnie reumatoidalnego zapalenia stawów i zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa.

ŁUSZCZYCA STAWOWA A INNE JEDNOSTKI CHOROBOTWÓRCZE

Łuszczycowe zapalenie stawów może współistnieć z innymi chorobami np. cictie conglohald i chorobami zapalnymi jelit. Dyskusyjne jest współistnienie zespołu SAPHO (synnvilis, acnc, pusfulosis , hyperoslosis, osteitis) ł.z.s. Nie jest pewne, czy jest to jeden z rodzajów łuszczycowego zapalenia stawów, czy raczej jednostka związana ze spondyloartropatiami. W kilku pracach opisano nieliczne przypadki zespołu psoriatic onycho-pachydenno-pcriostitis. Charakteryzuje się on bolesnymi zmianami na paznokciach, obrzękiem tkanek miękkich nad paliczkami dystalnymi i reakcją okostnową tej okolicy z nadżerkami kostnymi zwykle bez zajęcia dystalnych stawów międzypaliczkowych. Mimo, że początkowo łuszczycowe zapalenie stawów było traktowane jako łagodna choroba, w ciągu ostatniego dziesięciolecia zostało uznane za postępującą postać zapalenia stawów, która prowadzi do zniszczenia stawów i kalectwa u prawie 20% pacjentów.

LECZENIE ŁUSZCZYCY STAWOWEJ

Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów rozpoczyna się zwykle od podania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Należy zaznaczyć jednak, że leki te nie zmieniają przebiegu choroby i nic zapobiegają trwałemu uszkodzeniu stawów, mogą natomiast zaostrzać zmiany skórne poprzez hamujący wpływ na cyklooksygcnazę. Powinny być stosowane w monotcrapi tylko w łagodniejszych postaciach ł.s, kiedy głównymi dolegliwościami są różnie nasilone artralgie. Przy zajęciu pojedynczych stawów wielu autorów zaleca dostawowe wstrzyknięcia kortykostcrydów, które wywierają wybitnie korzystny efekt na stan zapalny. Obawy związane z tym postępowaniem dotyczą możliwości wprowadzenia śródstawowej infekcji podczas wykonywania iniekcji poprzez grube, pokryte łuskami zmiany skórne. Kontrowersyjne jest nadal ogólne podawanie kortykosteroidów u pacjentów z ł.s. Natychmiastowy korzystny wpływ na subiektywne i obiektywne zmiany stawowe jest niewątpliwy. Pozostaje problem efektów odległych z dobrze udokumentowanym zjawiskiem typu rebound cffcct, zarówno na zmiany skórne jak i stawowe. Przewlekle natomiast stosowanie małych dawek steroidów doprowadza do powstania oporności na inne rodzaje leków np. na cyklosporynę A lub metotreksat. Brak poprawy po leczeniu lekami przeciwzapalnymi oraz szybki postąp zmian destrukcyjnych w przebiegu łuszczycowego zapalenia stawów jest wskazaniem do zastosowania leków modyfikujących przebieg choroby. Do tej grupy należą: metotreksat, sole złota, leki antymalaryczne, sulfasalazyna, pochodne witaminy A, azatiopryna, cyklosporyna A, psoralen i PUVA.
Metotreksat jest lekiem stosowanym od 1951r. o niewątpliwie najlepiej udokumentowanej skuteczności w łuszczycy stawowej przeciętna dawka wynosi od 7,5-15 mg/tydzień. Podkreślany jest fakt wysokiej skuteczności leku zwłaszcza w przypadkach wczesnych, choć efekt można dopiero zaobserwować po upływie ok.l-3 miesięcy. Dawki mniejsze niż 7,5 mg/tydzień mogą być nieskuteczne, wyższe natomiast, zwłaszcza przy dłuższym podawaniu leku, mogą wybitnie zwiększać częstość i nasilenie objawów niepożądanych. Przy obecnie stosowanych dawkach toksyczny wpływ na wątrobę jest rzadko obserwowany, a najczęstszymi objawami ubocznymi są bóle brzucha i zapalenie śluzówek jamy ustnej. Stosowanie soli złota pozwala uzyskać poprawę u ok.50-75% chorych na łuszczycowe zapalenie stawów, zwłaszcza w przypadku zmian wielostawowych przypominających rzs. Jednak ze względu na możliwość zaostrzenia stanu skóry łącznie z wysiewem zmian krostowych obecnie rzadko są stosowane. Podobnie nie należy stosować leków przeciwmalarycznych, gdyż powodują wystąpienie licznych objawów niepożądanych, w tym także zaostrzenie zmian skórnych.
Sulfasalazyna wywiera pozytywny wpływ zarówno na zmniejszenie nasilenia dolegliwości stawowych jak i skórnych. Jest lekiem dobrze tolerowanym, objawy uboczne są rzadkie, dawka dzienna 2,0g, czas podawania około 2 lat. W Polsce lek często jest stosowany, na świecie oceniany różnie. Niektórzy autorzy wręcz negują istotny wpływ sulfasalazyny na zmiany stawowe.
Syntetyczne pochodne witaminy A (retinoidy) są efektywnym lekiem w leczeniu łuszczycy jak i łuszczycowego zapalenia stawów. Działają one przeciwzapalnie, hamują migrację neutrofili, hamują produkcję kolagenazy w błonie synowialnej, a być może mają też wpływ na procesy immunologiczne ,szczególnie w zakresie odpowiedzi komórkowej. Wprowadzenie ich do leczenia stanowi duży postęp ze względu na wysoką skuteczność, jednakże duża częstość występowania elektów niepożądanych ogranicza możliwość stosowania retinoidów. Do najpoważniejszych efektów ubocznych stosowania retinoidów należą: przyspieszone dojrzewanie chrząstek nasadowych kości, poszerzenie końców kości długich, zwężenie trzonów kości długich, kostnienie przedniego podłużnego więzadla kręgosłupa oraz innych ścięgien i więzadcljosteoporoza i uogólniona korowa hiperostoza. Podczas terapii retinoidami niezbędne jest monitorowanie parametrów wątrobowych i poziomu lipidów, z jednoczesną pełną antykoncepcją u kobiet.
Wislowska i wsp wskazują na korzystne wyniki leczenia ciężko przebiegającej łuszczycy i łuszczycowego zapalenia stawów metodami kojarzonymi- PUVA (psolareny +promienie UVA) i retinoidy równocześnie. Ta metoda pozwala na zmniejszenie ogólnej dawki promieniowania UV i retinoidów, co ma istotne znaczenie w zapobieganiu działaniom niepożądanym. Leczenie cyklosporyną A w dawce 5mg/kg/dzień przez okres 12-14 tygodni powoduje poprawę zarówno w zakresie skóry jak i stawów objętych procesem zapalnym. Niestety, ze względu na występowanie zaostrzenia choroby w przeciągu 4 tygodni od momentu odstawienia leku oraz występowanie licznych objawów niepożądanych (niewydolność nerek, objawy nenrologiezne) możliwości stosowania leku są ograniczone.
Warto w tym miejscu wspomnieć o terapii skojarzonej cyklosporyną A i metotreksatem w szczególnie ciężkich przypadkach łuszczycowego zapalenia stawów. Leczenie skojarzone stosuje się w celu zwiększenia skuteczności podawanych preparatów przy jednoczesny obniżeniu dawek leków i zmniejszenia ryzyka wystąpienia niepożądanych objawów ubocznych. W badaniu jakie przeprowadzili A.Czaniecka i wsp.(5) podawano cyklosporynę A w dawce 2-3 mg/kg/dobę przez 3 tygodnie, a następnie w dawce 1-1,5 mg/kg/dobę. Metotreksat był podawany w dawce 7,5 mg raz w tygodniu doustnie, w trzech dawkach podzielonych co 12 godzin. Kuracja trwała 12 tygodni. Po 10 tygodniach terapi stwierdzono cofnięcie się zmian skórnych i brak bólów stawowych u wszystkich leczonych.
Obecnie w leczeniu łuszczycowego zapalenia stawów coraz więcejuwagi poświęca się roli antagonistów TNF-alfa, do których należy etanercept i infliksimab. TNF-alfa występuje w zwiększonym stężeniu w płynie stawowym i błonie maziowej u pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów, a także w skórze chorych na łuszczycę. Wyniki przeprowadzonych badań potwierdzają dużą skuteczność antagonistów TNF-alfa. Leki te wydają się być dobrze tolerowane przez chorych i nie wykazują znaczącego działania
toksycznego, poza łagodną reakcją miejscową w miejscu wstrzyknięcia. Uważa się, że stosowanie tych leków może stać się nowym rozwiązaniem terapeutycznym. Do nowych metod leczenia łuszczycy stawowej zaliczamy też pozaustrojową folocliemoterapię. Metoda ta polega na pozaustrojowym naświetlaniu UVA wyizolowanych i odpowiednio zagęszczonych limfocytów chorego, zmieszanych z odpowiednią ilością jego plazmy, zawierającej podany dwie godziny wcześniej psoralen. Limfocyty naświetla się przez 4-5 godzin UVA, po czym przetacza je z powrotem choremu. Większoś doniesień przedstawia wybitnie korzystny i długoterminowy (12-miesięczny) wpływ tej metody na parametry reumatologiczne. Ze względu na konieczność posiadania specjalistycznej aparatury do zabiegów nie jest ona jednak powszechnie stosowana. Około 4% pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów ze znacznym zniszczeniem i zniekształceniem stawów wymaga operacji chirurgicznej. Najczęściej jest to korekcja i usztywnienie lub synowektomia albo nawet endoprotezoplastyka. Dawniej uważano, że zmiany skórne są przeciwwskazaniem do wykonania zabiegu, ale badania wykazały, że wyniki zabiegów wykonywanych u pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów są porównywalne z wynikami obserwowanymi u chorych na inne postacie zapaleń stawów. Niedoceniana w leczeniu jest rehabilitacja ruchowa, a także kinezyterapia oraz balneoterapia. Opisano korzystne wyniki leczenia chorych solami z Morza Martwego, okładami borowinowymi lub kąpielami siarkowymi.

Łuszczycowe zapalenie stawów c.d.

Łuszczycowe zapalenie stawów to przewlekła choroba zapalna stawów, która często występuje z łuszczycą, choć nie zawsze jest to regułą; czasem symptomy łuszczycy mogą być ledwie zauważalne. Łuszczyca może poprzedzać wystąpienie zapalenia stawów, obie choroby mogą wystąpić równocześnie, lub zapalenie stawów może wyprzedzać zmiany łuszczycowe; jednak schorzenia te przebiegają niezależnie od siebie. Leczenie łuszczycy nie powoduje ustąpienia objawów zapalenia stawów. Bardzo często łuszczycowe zapalenie stawów jest mylone z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa, reaktywnym zapaleniem stawów, czy też reumatoidalnym zapaleniem stawów. Bardzo zaś charakterystycznym objawem jest zajmowanie stawów międzypaliczkowych dalszych ręki lub stopy, a także powstawanie wokół nadżerek stawowych wyrośli kostnych, a także niesymetryczne zajmowanie stawów.

W łuszczycowym zapaleniu stawów nie występuje czynnik reumatyczny. Zapalenie to dotyczy głównie stawów obwodowych, ale może też zajmować kręgosłup i stawy krzyżowo-biodrowe. Powoduje powstawanie deformacji w stawach i nieuchronnie prowadzi do inwalidztwa. Oprócz stawów zajęte mogą być i przyczepy ścięgien, kaletki maziowe i inne tkanki okołostawowe. Przykładem jest objaw palca kiełbaskowatego, czyli występowania w przebiegu łuszczycowego zapalenie stawów zapalenia wszystkich tkanek okołostawowych i stawów palca z jego opuchnięciem, bólem, zaczerwienieniem i uciepleniem. Często zdarza się, że choroba zajmuje jeden duży staw, na przykład kolanowy albo biodrowy. Przebiega różnie. Mogą pojawiać się liczne remisje, na przemian z zaostrzeniami choroby, która również może mieć przebieg od łagodnego do ciężkiego. Rokowanie w tej chorobie w dużym stopniu zależy od wieku, w jakim pojawił się pierwszy rzut choroby. Im dłużej trwa choroba i im młodszy pacjent, tym rokowanie jest gorsze.

Łuszczycowe zapalenie stawów występuje z częstością około 0,1 % na świecie, z porównywalną ilością zachorowań u mężczyzn i kobiet, zaś najczęściej chorują ludzie w przedziale wiekowym od 20 do 40 roku życia. Nosiciele antygenu HLA-B27 są bardziej predysponowani do rozwoju łuszczycy i łuszczycowego zapalenia stawów.

Odmiany łuszczycowego zapalenie stawów.

Odmiana klasyczna łuszczycowego zapalenie stawów, zajmująca stawy międzypaliczkowe dalsze rąk i stóp - jest to dość charakterystyczne dla łuszczycowego zapalenie stawów i pozwala zróżnicować ten rodzaj zapalenia stawów z reumatoidalnym zapaleniu stawów. Częściej chorują na tę odmianę mężczyźni niż kobiety. Zmiany łuszczycowe w tym przypadku mogą ograniczać się do występowania objawu naparstka na paznokciach - są to małe zagłębienia sprawiające wrażenie jakby paznokcie były pokłute szpilką. Prowadzi do deformacji stawów. Arthritis mutilans, jest to rzadka odmiana, w której dochodzi do znacznych deformacji i ubytków kości palców, w wyniku osteolizy. Zapalenie wielostawowe o układzie symetrycznym, trudne do odróżnienia od reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS), gdy RZS występuje w postaci seronegatywnej (czyli nie ma czynnika reumatoidalnego we krwi). Występuje razem z łuszczycą i nie ma charakteru układowego. Atakuje stawy międzypaliczkowe dalsze palców i to odróżnia ją od RZS. Stawy stają się sztywne. Może dochodzić do powstawania stanu zapalnego w obrębie przyczepów ścięgien i
do zmniejszania gęstości kości w okolicach okołostawowych. Nielicznostawowe zapalenie o układzie niesymetrycznym, które dotyka też często stawy palców. Występuje najczęściej spośród wszystkich odmian i bardzo często atakuje stawy kończyny dolnej, powodując zapalenia stawów palców stóp i rąk, z tworzeniem wysięku w stawach, w tym również w
kolanowych, ze skłonnością do ciągłych nawrotów. Odmianie tej często towarzyszy łuszczyca i objaw palca kiełbaskowatego. Z biegiem czasu może doprowadzić do destrukcji stawów i kalectwa. Odmiana zajmująca stawy kręgosłupa, przypomina ZZSK i trudno ją od zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa odróżnić. Jedyną różnicą jest niesymetryczne zajmowanie stawów krzyżowo-biodrowych. Dotykać też może również przyczepów ścięgien, prowadząc do ich zapalenia (enthesitis). Prócz stawów kręgosłupa zajmowane są stawy obwodowe i pojawia się sztywność.

Trudności w postawieniu rozpoznania może sprawić występowanie prawie niezauważalnych objawów łuszczycy, występowanie jej odmian, czy też współistnienie zapalenia stawów z towarzyszącymi innymi chorobami skóry, mylnie sugerującymi łuszczycowe zapalenie stawów.

We krwi nie ma czynnika reumatoidalnego (RF), co ma znaczenie w różnicowaniu tej choroby z seronegatywnym reumatoidalnym zapaleniem stawów, poza tym, RTG może wykazać zmiany w stawach międzypaliczkowych dalszych - co jest patognomiczne dla łuszczycowego zapalenie stawów, a także wszelkie zmiany w postaci narośli kostnych pojawiających się w otoczeniu nadżerek, czy też brak symetrii w zajmowaniu przez proces zapalny stawów. Podwyższone mogą być OB i CRP.

Leczenie łuszczycowego zapalenie stawów.

Celem leczenia łuszczycowego zapalenie stawów jest zapobieganie kalectwu. Choroba prowadzi do destrukcji stawów i ich usztywnienia. Pacjent powinien być świadomy swojej choroby i powinien w pełni współpracować z lekarzem, gdyż tylko wtedy możliwa jest pełna kontrola choroby.

Aby zapobiegać usztywnieniom, należy zadbać o ruch i utrzymanie odpowiedniej aktywności fizycznej. Nie należy tutaj jednak przesadzać, gdyż zbyt intensywne obciążanie stawów może mieć złe skutki.

Przydatne może być stosowanie w diecie tranu rybnego, unikanie stresu, infekcji, czy też urazów i innych czynników, mogących spowodować wystąpienie rzutu choroby. Istnieje też pewna grupa leków, których chory powinien unikać, a mianowicie są to: beta-blokery, sole litu, oraz leki przeciwmalaryczne (chinina, chinidyna).

W leczeniu mają zastosowanie leki zmniejszające ból, czyli niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), leki modyfikujące przebieg choroby - metotrexat, sulfasalazyna itp. - stosowane w zależności od odmiany choroby. W przypadku odmiany zajmującej kręgosłup bardziej wskazana jest sulfasalazyna, a metotrexat, gdy proces zapalny atakuje stawy obwodowe.

Ważne jest natomiast, aby nie stosować leczenia lekami modyfikującymi przebieg choroby w przypadku odmiany ŁZS zajmującego stawy międzypaliczkowe dalsze.

Istnieje też alternatywa dla leczenie farmakologicznego w postaci zabiegu chirurgicznego. Obejmuje on 2 procedury: synowektomię i plastykę stawu. Takie leczenie wskazane jest u chorych z dużego stopnia zniekształceniami i ograniczeniami ruchów.

Łuszczycowe zapalenie stawów to przewlekła choroba zapalna stawów uwarunkowana genetycznie(antygen HLA-27) z towarzyszącymi objawami skórnymi (łuszczyca). Początek choroby występuje zwykle między 20 a 50 rokiem życia,
przyczyna jest nieznana. Chorobę charakteryzuje wzmożona odpowiedź immunologiczna prowadząca do destrukcji stawów oraz zmian skórnych. Nie ma ścisłego związku między zmianami skórnym i stawowymi (zarówno co do czasu jak i rozległości zmian). Charakterystyczne zmiany (nadżerki, osteoliza, przebudowa kości) dotyczy różnych grup stawowych, ale lokalizacja w stawach
kręgosłupa oraz w stawach krzyżowo-biodrowych jest istotnie charakterystyczna dla tej choroby. Przebieg kliniczny to nawroty i remisje. Leczenie obejmuje edukację chorego, rehabilitację, w tym fizjoterapię i kinezyterapię, zaopatrzenie ortopedyczne oraz oczywiście farmakologiczne. Związek z cukrzycą typu I jest niejednoznaczny, ale prawdopodobny (obie choroby o podłożu
immunologicznym). Choroba wymaga diagnostyki, leczenia i okresowej kontroli przez reumatologa.

Łuszczycę stawową najogólniej zdefiniować można jako przewlekłą chorobę zapalną, która odznaczać będzie się współistnieniem łuszczycy skóry oraz zapalenia stawów. Częstość występowania łuszczycowego zapalenia stawów nie jest cały czas dokładnie ustaloną. Obecnie ocenia się, że dotyczyć może maksymalnie dwóch procent populacji, co jednak uzależnione jest od warunków geograficznych. Według poszczególnych autorów zajęcie stawów stwierdza się u dobrych kilku procent osób chorujących na
łuszczycę.

Dokładna przyczyna tego rodzaju zapalenia stawów połączonego z łuszczycą nie jest do końca znaną. W rozwoju choroby bardzo dużą rolę odgrywać będą przede wszystkim predyspozycje o podłożu genetycznym. Rozpoznać można ją przede wszystkim po zapaleniu stawów biodrowych, kręgosłupa, czasami także nadgarstkowych. Oprócz tego objawiać będzie się zapaleniem stawów, zmianami skórnymi, zmianami zauważalnymi na paznokciach, a w skrajnych przypadkach także pozastawowymi.

Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów rozpoczynać będzie się przeważnie od podawania leków przeciwzapalnych nie zawierających w sobie pochodnych sterydów. Zaznaczyć należy jednak, że leki tego rodzaju nie będą zmieniały przebiegu choroby i nie zapobiegają uszkodzeniu stawów, mogą jednak zahamować zachodzące zmiany i rozwój choroby. W momencie kiedy jednak
leki te nie będą przynosiły efektów oraz zauważalne będą postępujące zmiany destrukcyjne wskazane jest wtedy stosowanie leków, które będą miały wpływ ma modyfikację choroby. Do grupy tej należeć będą między innymi sole złota, witamina A oraz jej pochodne i wiele, wiele innych.

Powyżej wymienione będą wywierały pozytywny wpływ między innymi na redukcję dolegliwości stawowych, a jednocześnie przy tym zminimalizują problem łuszczycy. Takowe leki będą dobrze tolerowane przez organizm, a objawy uboczne są bardzo rzadkie, a jeśli już występują to nie będą zagrażały naszemu życiu. W skrajnych przypadkach choroba ta wymagała będzie interwencji chirurgicznej, najczęściej polegać będzie ona na usztywnieniu i korekcji stawów, w których występuje stan zapalny.

Łuszczyca stawów znana również pod pojęciem łuszczycowego zaplenia stawów jest chorobą o zapalnym procesie, w którym uczestniczy również łuszczyca paznokci i łuszczyca skóry. Nie występuje zatem odrębnie. Jest to choroba o charakterze przewlekłym i czasami zmiany występują również w kręgosłupie. Reumatolodzy uważają łuszczycowe zapalenie stawów za nozologicznie odrębną jednostkę. Choroba rozwija się zarówno w populacji męskiej i żeńskiej, choć częściej notuje się jej występowanie w środowisku męskim. Dla pojawienia się choroby nieistotny jest wiek, ale statystycznie obserwuje się jej pojawienie w wieku około 40 lat.

Trudno określić przyczyny zapalenia łuszczycowego stawów. Czasami podaje się jego dziedziczne pochodzenie. Za występowanie łuszczycy w rodzinie odpowiada zbyt duże stężenie antygenów HLA-B37,17,13, DR7, A 26 i innych. Obwinia się również czynniki, które występują w środowisku, a także po chorobach górnych dróg oddechowych wywołanych przez paciorkowce lub u tych, u których stwierdzono obecność cząstek podobnych w swojej budowie do retrowirusów. Zdania na temat występowania genów, które w pierwszej kolejności odpowiadają za pojawienie się jednostki chorobowej, są podzielone. Jedni uważają, że chorobę wywołuje jednocześnie kilka określonych genów, inni, że są to odmienne zjawiska.

Łuszczycowe zapalenie stawów może być wynikiem także mikrourazów, nieprawidłowej budowy naczyń włosowatych. Może towarzyszyć także cukrzycy i być obecne w trądzie. Łuszczycowym zapaleniu stawów występują także grubsze ściany średnich i małych naczyń.

Choroba przebiega nietypowy sposób. W początkowej fazie może ona przypominać dnę moczanową lub gorączkę reumatyczną, choć najczęściej przebiega w sposób naprzemienny – rzut – remisja. Na początku dochodzi do zajęcia niewielkiej liczby stawów lub wielu stawów na raz. Bardzo rzadko obserwuje się zapalenie w obrębie tylko jednego stawu.

Częściej choroba atakuje stawy kończyn dolnych. Stawy, które są dotknięte łuszczycą charakteryzują się obrzękiem a skóra która jest nad nimi jest czerwona i napięta. W trakcie ucisku chory odczuwa ból, rano występuje ograniczenie ruchów.

W kończynach górnych najczęściej dochodzi do zajęcia stawów nadgarstkowych, barkowych, łokciowych i paliczkowatych. W dolnych partiach zajęte są stawy krzyżowo-biodrowe. Jak już wspomniano łuszczyca stawów połączona jest zazwyczaj z innym rodzajem łuszczycy, m.in. skóry. Często u chorych na łuszczycowe zapalenie stawów jednym z objawów bywa łuszczyca na płytce paznokcia.

W początkowej fazie leczenia dobre rezultaty przynosi podanie leków przeciwzapalnych o charakterze niesteroidowym. Przy zajęciu pojedynczych stawów zalecane jest wstrzyknięcie do stawów kortykostcrydów, mają one bowiem wpływ na stan zapalny. Jeśli takie leczenie nie przyniesie poprawy należy wprowadzić leki modyfikujące przebieg choroby, m.in. sole złota, metotreksat, leki antymalaryczne, pochodne witaminy A, sulfasalazyne, azatiopryne, cyklosporyne A.

Obecnie w leczeniu łuszczycowego zapalenia stawów zalicza się też metodę polegającą na naświetlaniu promieniami UVA. W ostatecznym etapie wprowadza się leczenie chirurgiczne, rehabilitację ruchową oraz kąpiele w solach siarki. Pomocna okazuje się również tłusta dieta, która w znaczącym stopniu wpływa na poprawę samopoczucia.

DIETA

Niektóre rodzaje potraw mogą nasilać ostre ataki bólu i obrzęk stawu.

• Wzbogać swoją dietę w witaminy C, D 3, E (przy artretyzmie dodatkowo należy zwiększyć podaż witaminy B, cynku, żelaza, magnezu) Wit.C – znajdziesz w brokułach, mango, szpinaku, pomidorach, cytrusach, kiwi. Wit.D3 – jej źródłem są tłuste ryby.
Wit.E – migdały, orzechy laskowe i włoskie, mango, oliwa z oliwek (*efekty zmiany diety będą widoczne najwcześniej po 3-6 miesiącach, więc uzbrój się w cierpliwość i nie rezygnuj wcześnie!)
• W Twojej diecie częściej powinny pojawiać się owoce i warzywa.
• Pij dużo niegazowanej wody mineralnej (przy artretyzmie nawet 2l dziennie),
• Ograniczeniu podlega kawa, herbata (mocne napary) i oczywiście alkohol.
• Zrezygnuj z czerwonego mięsa, gdyż tłuszcz zwierzęcy nasila procesy zapalne.
• Możesz spróbować ograniczyć (ale nie drastycznie) przetwory zbożowe- głównie pszenicę i kukurydzę. Wykluczając poszczególne produkty z jadłospisu można łatwo przekonać się, które z nich nasilają dolegliwości bólowe.
• W tłustych rybach (makrela, łosoś, tuńczyk) znajduje się naturalny
czynnik przeciwzapalny. Jedynie osobom chorym na dnę zaleca się spożywanie olejów rybnych pod postacią preparatów suplementacyjnych dostępnych w aptekach bez recepty ( świeże ryby mogą podnosić poziom kw. moczowego we krwi, tym samym nasilając objawy choroby).
• Swoją dietę skonsultuj z lekarzem, a najlepiej z wykwalifikowanym dietetykiem, zwłaszcza jeśli cierpisz na ciężkie schorzenia stawów, m.in. dnę moczanową.

Dbając o stawy nie można dopuścić do nadwagi, zbędne kilogramy stanowią dodatkowe obciążenie dla kości- przeciążają stawy i wywołują ich ból.

Dobra wiadomość dla Pań – badania amerykańskich lekarzy dowodzą, że u kobiet, które stosowały w przeszłości pigułki antykoncepcyjne, ryzyko rozwoju reumatoidalnego zapalenia stawów było niższe o 43%.