Ogólne zasady leczenia łuszczycy.

Kiedy stosujemy preparaty na skórę, czyli leczenie miejscowe.

Leczenie miejscowe jest wystarczające w większości przypadków o ograniczonym zajęciu skóry (łokcie, kolana, okolica krzyżowa, skóra owłosiona głowy). wystarczające jest leczenie miejscowe przebiegające w trzech etapach.

Pierwszy etap leczenia - to usunięcie łusek pokrywających zmiany skórne

Łuski niemożliwiają działanie preparatów przeciwłuszczycowych. Nie należy ich usuwać mechanicznie poprzez zdrapywanie powierzchni grudek, ale poprzez stosowanie maści złuszczających z kwasem salicylowym lub siarką. Na skórę owłosioną głowy stosowanie oliwki salicylowej przez kilka dni powoduje możliwość skutecznego usunięcia nawet dużych nawarstwień łusek. Maści złuszczające i oliwkę salicylową należy zmywać ciepłą wodą z mydłem lub szamponami dziegciowymi - dostępnymi w każdej aptece. Etap ten trwa najczęściej kilka dni.

Drugi etapie leczenia - po usunięciu łusek z wykwitów łuszczycowych

Po usunięciu łusek z wykwitów łuszczycowych, gdy pojawi się czerwona powierzchnia grudek, stosujemy jeden lub kilka preparatów hamujących nadmierny podział komórek naskórka i działających przeciwzapalnie. Do najczęściej stosowanych należy zaliczyć cygnolinę, inne to preparaty dziegciowe, kortykosteroidy, pochodne witaminy D 3. Wybór leku zależy od lokalizacji zmian, rozległości zmian chorobowych, finansów chorego.

LECZENIE OGÓLNE ŁUSZCZYCY

Dokładne opisanie metod systemowego leczenia łuszczycy przekracza ramy tej publikacji. Wymienimy tylko najczęściej stosowane preparaty w leczeniu ogólnym łuszczycy:

1. Retinoidy (reotigason).
2. Metotreksat.
3. Hydroksymocznik.
4. Cyclosporyna A (sandimmun-reoral).
5. Inne wprowadzane leki: sulfasalazyna, kwas umarowy, ketokonazol.

W niektórych postaciach łuszczycy, zwłaszcza w postaci wysiewnej, gdzie istnieje podejrzenie istnienia ognisk zakaĽnych stosuje się antybiotyki.

Zasada leczenia kompleksowego

Leczenie łuszczycy z uwagi na możliwy szeroki zespół przyczyn wywołujących chorobę powinno być kompleksowe i nastawione na ich eliminację. Szczególnie znaczenie ma zwalczanie istniejących ognisk infekcji bakteryjnych takich jak chore zatoki, zęby, drogi moczowe i rodne. Wspomniane choroby uaktywniają proces chorobowy lub go wręcz inicjują.

Zapobieganie nawrotom łuszczycy

Profilaktyka polega na unikaniu i zwalczaniu w/w czynników zaostrzających i wywołujących chorobę:
- zwalczaniu w/w infekcji i przewlekłych stanów zapalnych (leczenie chorych zatok, próchniczo zmienionych zębów, chorób przyzębia, infekcji pasożytniczych, usuwanie migdałków podniebiennych przy nawracających infekcjach paciorkowcowych górnych dróg oddechowych)
- unikaniu stresów,
- unikaniu leków prowokujących zmiany skórne,
- zwalczanie nadwagi.
Zalecana jest umiarkowana ekspozycja na światło słoneczne, dieta niskokaloryczna oraz eliminacja używek, szczególnie alkoholu.

Leczenie wspomagające

Po leczeniu farmakologicznym wskazane jest leczenie wspomagające uzyskany efekt terapeutyczny – np. kąpiele siarkowe, w morskiej wodzie oraz leczenie klimatyczne. Na skórę osób chorych korzystnie wpływa klimat morski, wysokogórski, jak też pobyt w wyspecjalizowanych ośrodkach leczenia sanatoryjnego łuszczycy.

PREPARATY STOSOWANE W LECZENIU MIEJSCOWYM

Rodzaje preparatów:

preparaty keratoliczne – hamujące nadmierne podziały komórkowe naskórka - np kwas salicylowy

cygnolina

preparaty dziegciowe

kortykosteroidy miejscowe

preparaty natłuszczające

pochodne witaminy D3

preparaty bilogiczne


Kwas salicylowy.

Preparaty zawierające kwas salicylowy są szczególnie wskazane na początku leczenie w razie znacznego stopnia nawarstwienia łusek na powierzchni zmian. Obecność grubej warstwy rogowej uniemożliwia penetrację leków do żywych warstw naskórka. Zwykle stosuje się kwas salicylowy w postaci maści lub oleju w stężeniu 3-5-10%

Cygnolina.

Preparaty zawierające cygnolinę są przeznaczone do leczenia zmian o typie łuszczycy zwykłej o stacjonarnym przebiegu. Nie należy stosować maści zawierających cygnolinę na zmiany wysiewne, podrażnione, erytrodermiczne lub wysiękowe gdyż może dochodzić do pogorszenia zmian. Cygnolinę stosuje się wg tzw. minutowj metody terapii. Maści cygnolinowe o stężeniu 0.1-0.5-1.0-2.0% nakłada się na zmiany skórne na ściśle określony czas nie przekraczający zwykle 2 godzin po czym należy dokładnie zmyć powierzchnię skóry wodą z mydłem. W Polsce dostępne są gotowe preparaty zawierające cygnolinę takie jak: Cignoderm 0.1-0.5-1-2% , Cignodermin 0.5% oraz Dithranol A 0.2-0.5-1 i 2%.

Dziegcie.

Dziegcie są produktem destylacji różnych gatunków drewna lub węgla kamiennego. Należą do najstarszych sposobów leczenia łuszczycy. Charakteryzują się ciemnym zabarwieniem i nieprzyjemnym zapachem. Nowoczesne preparaty dziegciowe są wynikiem wybiórczej destylacji, która pozbawia je tych frakcji węglowodorów, które są odpowiedzialne za nieprzyjemny zapach i ciemny kolor. Mechanizm działania tej grupy leków polega na hamowaniu procesów oddychania tkankowego, dzięki czemu następuje zmniejszenie liczby podziałów mitotycznych w warstwie podstawnej naskórka. W Polsce dostępnych jest kilka preparatów gotowych: Psorisan 5%, 10%, 20% zawiera proderminę, Delatar zawiera częściowo oczyszczony dziegieć sosnowy w stężeniu 2%. Szampony z dodatkiem dziegci są zalecane w leczeniu łuszczycy skóry owłosionej głowy. Dostępne są następujące preparaty: Proderm, Freederm Tar, Ionil T, T-Gel, Denorex, Polytar i in. Po umyciu głowy można zastosować lek kortykosteroidowy w postaci płynnej lub dziegieć płynny np. Pinoderm lub Pixoderm.

Kortykosteroidy.

Preparaty zawierające hormony kortykosteroidowe są najczęściej stosowane w leczeniu łuszczycy. Kortykosteroidy stosowane są zwykle w przypadku zmian łuszczycowych z dużą komponentą zapalną, z towarzyszącym świądem oraz do leczenia ognisk łuszczycy zadawnionej. Obecnie dostępna jest szeroka gama preparatów o różnej sile działania przeciwzapalnego i stopniu przenikania do skóry. Należy jednak stosować kortykosteroidy najnowszej generacji charakteryzujące się silnym działaniem miejscowym a małym wnikaniem do krwiobiegu oraz długim okresem wiązania z receptorem w skórze. Daje to możliwość aplikacji 1 leku raz dziennie a w leczeniu podtrzymującym nawet 1 raz co kilka dni. Jednak w przypadku stosowania kortykosteroidów może dojść do zjawiska tachyfilaksji tzn. wygasania wrażliwości na zastosowany lek. Trzeba tęż uwzględnić ryzyko nawrotów po zakończeniu leczenia oraz objawy uboczne tych leków takie jak: trądzik posterydowy, telangiektazje, zaniki skóry. Szczególnie narażeni na negatywne działanie miejscowej kortykoterapii są dzieci i osoby starsze.

Pochodne witaminy D 3.

Preparaty zawierające analogi witaminy D 3 stanowią nową grupę leków wprowadzoną do użycia dla leczenia łuszczycy plackowatej. Działanie ich polega na normalizacji procesów rogowacenia naskórka oraz ograniczaniu stanu zapalnego. Leki tego typu stosuje się zwykłe 1-2 razy dziennie przez okres 6-8 tygodni, aczkolwiek badania wskazują na bezpieczeństwo leczenia nawet w razie aplikacji przez okres 12 miesięcy. W razie braku poprawy należy rozważyć inną formę terapii.

Retinoidy do stosowania miejscowego.

Jest to najnowsza forma terapii miejscowej łuszczycy, wprowadzona dopiero w ostatnich latach. W chwili obecnej dostępny jest jeden preparat zawierający Tazaroten. Lek dostępny w dwóch stężeniach 0,05% i 0,1% charakteryzuje się dobrą tolerancją miejscową i brakiem działań niepożądanych kortykosteroidów. Z uwagi na niewielką wchłanialność przez skórę (ok. 5% podanej dawki) lek może być bezpiecznie stosowany na powierzchnię ciała wynoszącą od 10 do 20% ciała.

Fototerapia łuszczycy.

Promieniolecznictwo - naświetlanie za pomocą specjalistycznych lamp jest najstarszą stosowaną metodą leczenia. Do leczenia łuszczycy wykorzystano naświetlenia promieniami UVA i UVB emitowanymi przez sztuczne Ľródło światła. Stosunkowo skuteczną metodą jest tzw. PUVA (fotochemioterapia) polegająca na zażywaniu doustnych preparatów nasilających działanie promieni świetlnych ( psolareny) i naświetlań promieniami UVA o ściśle określonej długości fal. To leczenie można kojarzyć z innymi metodami np. cygnoliną, pochodnymi witaminy D 3, dziegciami i retinoidami podawanymi ogólnie. Ale uwaga - PUVA może wywoływać objawy uboczne (uszkodzenia wątroby, powikłania skórne). W promieniolecznictwie można wykorzystać również inne długości fal (np. UVA + UVB w tzw. selektywnej fototerapii), bez używania preparatów doustnych.

Przeciwwskazania fototerapii:

- nasilenie objawów chorobowych pod wpływem promieni słonecznych
- duża ilość znamion barwnikowych
- zagrożenie rakiem skóry.
- choroby skórne prowokowane przez promienie słoneczne np. liszaj rumieniowaty
- schorzenia układu krążenia, nerek, wątroby
- ciąża, karmienie piersią

Preparaty biologiczne.

Nadzieję na skuteczną terapię przy ograniczeniu efektów niepożądanych przyniosło chorym zastosowanie w leczeniu łuszczycy preparatów biologicznych, wcześniej wykorzystywanych przede wszystkim u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Leki biologiczne naśladują funkcje naturalnych białek organizmu, hamując odpowiedĽ immunologiczną i zapalną. Są dobrze tolerowane i wyjątkowo skuteczne: badania wskazują w szczególności na często błyskawiczną poprawę stanu pacjentów, a także wydłużenie okresów pomiędzy kolejnymi nawrotami choroby. Lekarze stosujący leki biologiczne wskazują na wręcz rewolucyjny sposób ich działania – u niektórych pacjentów objawy chorobowe całkowicie ustępują w bardzo krótkim czasie, a u niemal wszystkich szybko jest widoczna wyraĽna poprawa.

To właśnie poprawa jakości życia pacjentów stanowi najważniejszy argument przemawiający za stosowaniem terapii biologicznej. Leki biologiczne są stosowane w leczeniu łuszczycy na całym świecie, a liczba chorych leczonych tą nowoczesną metodą stale rośnie. Międzynarodowy consensus dotyczący stosowania leków biologicznych w leczeniu łuszczycy, opracowany w Zurychu w 2004 roku daje lekarzom możliwość prowadzenia terapii w oderwaniu od obowiązującego wcześniej postępowania określanego jako "krok w górę" - od leku słabego do silniejszego - i stosowania leków biologicznych już na wczesnych etapach choroby.

Jeśli chodzi o finansowanie leczenia, warto zwrócić uwagę na fakt, że Polska jest obecnie jedynym krajem w Europie, w którym nie ma programu lekowego związanego z lekami biologicznymi w leczeniu łuszczycy – chorzy pozostawieni są sami sobie, a jedynym sposobem na włączenie terapii biologicznej jest wystapienie o zgodę na terapię niestandardową do Narodowego Funduszu Zdrowia.

Piśmiennictwo:
1. Dermatologia Praktyczna; lekarze dermatolodzy: Małgorzata Opalińska, Katarzyna Prystupa, Wadim Stąpór, Wyd.Lek. PZWL 1997.
2. Praktyczne wskazówki rozpoznawania i leczenia łuszczycy dr n. med. Adam Borzęcki z Oddziału Dermatologicznego I Szpitala Wojskowego w Lublinie Ordynator Oddziału; Medycyna Rodzinna – 9 (1/2000)
3. Współczesne poglądy na etiopatogenezę i leczenie łuszczycy - Aneta Szczerkowska Dobosz -adiunkt Katedry i Kliniki Chorób Skórnych i Wenerycznych AM w Gdańsku - • http://www.sluzbazdrowia.com.pl